OPGH entrevista Monique Fernanda Félix Ferreira, Diretora de Atenção Hospitalar e Urgência e Emergência da SES/MG entre 2019 e 2022
Data da publicação: 27 de junho de 2022
Autores: Francisco Braga e Leila Salim (OPGH/Fiocruz)
Dando sequência aos esforços para mapear e discutir diferentes iniciativas de políticas e projetos voltados à gestão hospitalar, o OPGH publica entrevista com Monique Ferreira, que esteve à frente da Diretoria de Atenção Hospitalar e Urgência e Emergência da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais entre 2019 e 2022. O período marca a concepção e o início da implementação nova política de atenção hospitalar em Minas Gerais, o programa Valora Minas.
Como você caracterizaria a situação da atenção hospitalar oferecida pelo SUS em Minas Gerais? Quais são os principais desafios a enfrentar, consideradas as especificidades do estado e da rede?
Minas Gerais tem 853 municípios, 14 macrorregiões e 89 microrregiões de saúde. De acordo com a regionalização, as microrregiões deveriam ser resolutivas na média complexidade, principalmente hospitalar, e as macrorregiões nos serviços de alta complexidade. Atualmente temos cerca de 480 hospitais no estado que prestam serviço para o SUS-MG, considerando instituições públicas, filantrópicas e privadas. E, mesmo com esse denso parque hospitalar, identificamos algumas fragilidades importantes. A política anterior de fomento aos hospitais era o ProHosp, que foi criado em 2003 em um contexto em que os hospitais careciam de equipamentos e investimentos em infraestrutura. Por isso, o direcionamento inicial do ProHosp foi um investimento grande em reformas nas estruturas físicas e aquisição de equipamentos; depois, passou-se por um momento de custeio e co-financiamento das ações e serviços de saúde. De 2003, quando foi criado, até 2020, o ProHosp passou por algumas alterações simples em relação aos indicadores adotados, mas nenhuma alteração substancial. Assim, chegamos a um momento em que essa política não estava mais condizente com a realidade do estado. O ProHosp foi criado antes da concepção de redes de atenção à saúde [Nota do OPGH: as diretrizes para organização da Rede de Atenção à Saúde no SUS foram estabelecidas pela Portaria 4279, publicada pelo Ministério da Saúde em 2010], por isso ainda tinha um modelo muito focado na atenção hospitalar e perdia a vinculação com os territórios de abrangência e suas necessidades. Foram feitas várias tentativas de alterar o ProHosp, até que em 2019 fui convidada para assumir a Diretoria de Atenção Hospitalar e Urgência e Emergência da SES-MG para fazer os estudos necessários e remodelar a política de atenção hospitalar de Minas Gerais — o que resultou na elaboração da nova política, o Valora Minas.
De maneira geral, o que o Valora Minas busca alcançar?
O objetivo geral do Valora é ampliar o acesso e vincular necessariamente os hospitais às redes de atenção à saúde, fazer uma sistemática de repasse de recursos que seja equitativa entre os territórios e mensurar os resultados a partir da performance dos hospitais. Desenvolvemos uma métrica para avaliação dos hospitais, incluindo vários indicadores que permitem medir a entrega de valor para a população. Sobre os nossos principais gargalos no estado: na média complexidade, algumas especialidades ainda enfrentam dificuldades, como cirurgia pediátrica e urologia, e também as portas de urgência, que ainda apresentam dificuldades de acesso em algumas regiões do estado. Quanto à alta complexidade: Minas Gerais, durante algum tempo antecedeu o Ministério da Saúde na priorização das redes de atenção à saúde, mas investindo recursos estaduais para fomentá-las, como a rede de urgência e emergência, a rede de atenção ao parto e ao nascimento e outras. Mas, ao investir esses recursos, o estado acabou ficando para trás em várias habilitações do MS. O Valora busca também fazer um mapeamento dessas cidades e territórios e promover a habilitação dessas redes junto ao Ministério. O primeiro ganho do Valora é vincular necessariamente os hospitais aos seus territórios. Antes, com o ProHosp, as formas de definir os valores a serem repassados aos hospitais era através da quantificação de leitos efetivamente ocupados. Com o Valora, o recurso é do território.
O Valora Minas é definido pela SES/MG como “uma inflexão entre um modelo centrado no financiamento de estabelecimentos hospitalares para um modelo que visa integrar a Rede de Atenção à Saúde no âmbito dos territórios”. Como se busca, na prática, induzir o funcionamento mais integrado da rede?
A política é composta por módulos e, dentre eles, há o módulo Valor em Saúde, dedicado aos hospitais de relevância microrregional, macrorregional e estadual. Através desse módulo, utilizamos uma metodologia de alocação de recursos primeiro no território. Trata-se de uma alocação multinível. Primeiramente, os recursos são destinados ao território. Ocorreram oficinas com gestores, que definiram a alocação dos recursos. Através dessa metodologia de realização das oficinas territoriais, o recurso da região é fixado dentro de um determinado hospital. O repasse em si, do estado para o hospital, ocorre de duas formas: se a gestão for estadual, o recurso sai direto do estado para a conta informada pelo prestador; mas, se for uma gestão plena dos municípios, considerando a diretriz de comando único do SUS, o recurso é repassado inicialmente aos municípios, que o repassam ao hospital, de maneira vinculada. Ou seja, o município não pode utilizá-lo para outro hospital , e deve alocá-lo exatamente no hospital anteriormente definido.
Como se fez a mensuração de quanto deveria ser alocado em cada micro ou macrorregião?
Utilizamos a chamada metodologia de alocação equitativa, que leva em consideração o porte populacional, com vistas a uma distribuição per capita corrigida; e utilizamos multiplicadores que são resultados de alguns índices. Temos o índice de condições de acesso (para o qual fizemos uma matriz de origem e destino, considerando quantos quilômetros, em média, um cidadão de uma determinada microrregião percorre para ter acesso a serviços de média e alta complexidade hospitalar); o índice de necessidades de saúde, adaptado ao contexto da atenção hospitalar (já que esse é um índice muito utilizado para a atenção primária); o índice de necessidade de oferta, através do qual verificamos a quantidade de leitos por mil habitantes e o quanto isso está distante dos parâmetros da Organização Mundial de Saúde; e os índices de porte econômico, para o qual utilizamos o ICMS, averiguando a capacidade de o município de autofinanciar a sua atenção à saúde. Então, tivemos primeiro essa distribuição per capita corrigida, e aplicamos ainda outras correções como o percentual de população coberta por planos de saúde, população em idade reprodutiva, perfil etário e de gênero da população — porque sabemos que o consumo dos serviços de saúde entre homens e mulheres e de acordo com a faixa etária diferente bastante. A ideia é medir o quanto determinado território é mais vulnerável em relação aos outros. A partir desses dados, distribuímos os recursos por micro e macrorregiões. Em resumo, a lógica é: os recursos são do território e passam por uma estratificação de acordo com as especialidades de média a alta complexidade e com categorias.
Quais são os demais módulos que compõem o Valora?
Há o módulo dos Hospitais Plataforma, compreendendo principalmente hospitais de pequeno porte. A ideia para esses hospitais é que possam funcionar segundo a lógica da rede de atenção à saúde, permitindo assim a identificação das necessidades e carências dos territórios em que estão inseridos. A pandemia nos mostrou muito vividamente que é inviável que esses hospitais tenham um perfil restrito. O que a Plataforma proporciona e induz é uma mudança de perfil assistencial com a incorporação de serviços que até então não eram prestados por esses hospitais, ou eram prestados sem incentivos sob a forma de recursos estaduais. A ideia é que esses novos serviços sejam incorporados ao rol de serviços geralmente oferecidos por aquele prestador. Temos ainda o módulo Opera Mais, dedicado às cirurgias eletivas, que foi pensado durante a pandemia em função do grande represamento desses procedimentos — o que já era um problema e foi agravado no contexto da pandemia. E há, ainda, o módulo dos hospitais regionais, que são geralmente de médio e grande porte, destinado a equipamentos que estão em fase de construção. Para esses hospitais, o Valora funciona como um incentivo de partida. Foram inicialmente selecionados seis hospitais que estavam com obras mais adiantadas e o Valora apoia com incentivos para o início da operação após a conclusão da construção, através do repasse de recursos de custeio.
Qual o principal objetivo do módulo dedicado aos hospitais regionais? E como eles serão geridos?
A intenção é que os hospitais regionais possam ser, ao menos, hospitais de referência microrregional, ou mesmo macrorregional. O menor deles, que fica em Conselheiro Lafayete, tem 96 leitos. A ideia é que esse hospital tenha condições de iniciar suas atividades e depois possa pleitear aumento de recursos via Ministério da Saúde. Esses seis hospitais regionais foram planejados pela gestão anterior mas não tiveram suas obras concluídas. À época, a intenção era que pudessem cobrir alguns vazios assistenciais, mas a realidade dos territórios mudou desde então. Além do estágio de avanço das obras, foi avaliado se o hospital era relevante ou não para aquela região. Por exemplo: há um gargalo muito grande na região do Vale do Jequitinhonha e Mucuri, então o hospital em Teófilo Otoni é muito oportuno. Em Divinópolis, há um único hospital de referência em alta complexidade para uma macrorregião inteira, e isso foi levado em conta. A proposta é que a gestão desses hospitais seja descentralizada para os municípios. A SES propõe que o estado dê o incentivo de partida e faça a articulação junto ao Ministério da Saúde para viabilizar o financiamento das unidades hospitalares. A gestão será compartilhada entre o município e uma empresa, contratada para a gestão dos hospitais. A SES-MG está elaborando editais para selecionar as mantenedoras desses hospitais.
Fora a vinculação territorial dos recursos, quais outras ações buscam fomentar a integração da rede?
Além dessa vinculação, no módulo Plataforma fizemos um amplo estudo, baseado em georreferenciamento, sobre as distâncias que existiam entre os municípios e os pontos de atenção. Verificamos onde os pacientes estavam indo, onde estavam sendo atendidos e se existiam portas de entrada para aqueles pacientes. Estabelecemos a plataforma de urgência e emergência considerando o tempo de resposta para atendimento, a distância entre os usuários e as portas de entrada, levando em conta ainda a existência de populações quilombolas, ribeirinhas, ciganas e indígenas, que têm peculiaridades, buscando fomentar o vínculo entre as populações e os estabelecimentos que seriam portas de entrada. Entendemos que estabelecimentos de baixa complexidade seriam portas de entrada para atendimentos, possibilitando a resolução dos problemas mais simples ou a estabilização dos pacientes e envio para outros pontos de atenção. Ainda como forma de induzir essa integração, temos os hospitais de transição, que são voltados ao escalonamento do cuidado. A ideia é disponibilizar leitos em hospitais mais próximos às residências dos pacientes, para que se possa conduzir a transição de leitos de maior complexidade para leitos de menor complexidade e completar assim o período de convalescência. Fizemos um cálculo de qual seria a demanda por leitos de transição em cada uma das microrregiões. Os leitos de transição são análogos aos que temos, como política nacional, com o cuidado prolongado. Nós utilizamos uma fórmula para chegar a essa proporção de leitos de transição, que são sempre mais próximos à residência do paciente — por isso, em geral, hospitais de pequeno porte. Ali, o paciente conta com uma equipe multiprofissional, salas de reabilitação etc. Basicamente, atende a pacientes crônicos, em cuidados paliativos ou em reabilitação. Outro ponto importante a ser destacado quanto ao módulo Plataforma é o objetivo de fomentar a abertura de leitos de saúde mental em hospitais gerais, buscando sair do modelo de clínicas psiquiátricas e buscando humanizar esse atendimento com equipes multiprofissionais e fazer com o que o cuidado em saúde mental e álcool e outras drogas esteja necessariamente vinculado aos CAPS dos municípios. Temos um protocolo muito interessante de referenciamento desses pacientes para que eles tenham uma atenção hospitalar quando necessário e possam ser reintegrados às suas famílias e à sociedade. Temos, ainda, um módulo da plataforma voltado ao parto, que não está vinculado aos hospitais de pequeno porte, mas sim geralmente aos hospitais de maior complexidade. O Valora prevê esse fomento à criação de centros de parto normal, de acordo com as necessidades e o parâmetro populacional. Nós tínhamos apenas três e, hoje, há por volta de 50 centros de parto normal. Os hospitais estão inseridos na lógica das redes temáticas de atenção à saúde, o que nos ajudou bastante a identificar potenciais habilitações do Ministério, como habilitações de traumato-ortopedia, vinculadas à rede de urgência e emergência, nos ajudou ainda a perceber o quanto a rede de queimados está super defasada em relação à regulamentação nacional, e por isso o Valora também trouxe, como um de seus projetos acessórios, a organização da rede de queimados. Além disso, temos um programa especial, que é o Otimiza SUS, projeto acessório vinculado ao módulo Valor em Saúde.
Sobre recursos e financiamento: há consenso entre especialistas da saúde acerca do crônico subfinanciamento do SUS, inclusive na esfera da atenção hospitalar. Qual a proporção de gastos hospitalares no SUS-MG? O Valora prevê a injeção de mais e novos recursos para a área?
O Valora agregou todos os repasses estaduais que eram transferidos aos hospitais e fez uma complementação importante de recursos. Os recursos estaduais eram de cerca de R$ 650 milhões/ano e passamos para aproximadamente R$1,3 bilhões para os módulos do Valora Minas e seus projetos acessórios, o que foi uma injeção importante de recursos. O custeio da administração indireta, via Rede Fhemig (Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais), não entra nesse orçamento. O que entram no cálculo são os recursos repassados a unidades da Fhemig que, por critérios do Valora, se adequam a alocação de recursos pelos gestores. A atenção hospitalar representa cerca de 25% do orçamento da SES-MG. É importante destacar que Minas Gerais tem uma participação muito significativa dos hospitais filantrópicos. Há uma dificuldade de saber, exatamente, quanto custa um hospital, considerando não apenas os recursos de tabela que são repassados por procedimentos — que, de fato, não pagam a assistência por completo —, mas também aqueles vinculados aos incentivos e formas de co-financiamento do Ministério da Saúde, os recursos recebidos por emendas parlamentares e os recursos próprios repassados pelo estado e pelos municípios. Há, ainda, um agravante que é o fato de municípios repassarem recursos de forma independente para outros hospitais, o que turva ainda mais o entendimento do total de custos dos hospitais. Por isso, o Valora trouxe, como projeto acessório, o Otimiza SUS, justamente para podermos mensurar exatamente o custo dos estabelecimentos de saúde e, assim, chegarmos a um modelo remuneratório sustentável financeiramente para os hospitais.
A nova política pressupõe, através do Otimiza SUS, o incentivo para a aquisição e uso do programa DRG Brasil, bem como treinamento e capacitação junto a parceiros privados. O que a SES espera da adoção da metodologia de Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRG, na sigla em inglês) pelos hospitais? Qual a previsão de gastos relacionados a esta iniciativa?
O Otimiza SUS é um projeto acessório ao Valora, que trabalha com dois eixos: o eixo de custo e o da metodologia de grupos de diagnósticos relacionados. O que esperamos é agregar as informações sobre o custo de um hospital relacionado ao perfil de pacientes que atende. Então, é uma forma de tentar mensurar, chegando a essa medida, de que falávamos anteriormente, de qual é exatamente o valor-custo a ser repassado a um hospital para que ele seja eficiente e de qualidade. A perspectiva de médio prazo é que consigamos agregar as informações de custo e de assistência, fazendo as granulações necessárias, comparações, estudos para apontar o que se pode melhorar para aumentar a produtividade dos estabelecimentos. O objetivo é voltado à gestão dos recursos e dados em saúde. Aqui em Minas temos alguns hospitais que já fazem uso da metodologia do DRG, incluindo dez hospitais da Rede Fhemig. Há resultados muito interessantes, entre eles a capacidade de identificar onde estão os gargalos e como a eficiência dos hospitais pode ser aumentada. Além disso, conseguimos construir uma base sólida de informações para a construção de políticas públicas. Estamos na primeira fase, que busca estudar o custo médio das unidades. Os hospitais começaram a codificar as suas altas e a perspectiva é que se mude, no médio e longo prazo, para que codifique as entradas e, assim, as informações sejam refinadas. Buscamos, agora, expandir esse modelo, que é gerencial/assistencial para todos os estabelecimentos de saúde. Nessa primeira etapa, para hospitais com mais de 50 leitos, o custo é de cerca de R$74 milhões. Nessa primeira fase já conseguiremos englobar 40% dos leitos e 44% das internações no SUS-MG.
O incentivo é para aquisição e treinamento para utilização do DRG junto a parceiros privados. Isso não poderia levar a uma relação de dependência da secretaria e dos hospitais para com esses parceiros privados?
Na SES-MG, optamos por não fazer uma compra centralizada, e sim a doação para os hospitais, justamente para não gerar essa dependência. Pode haver alguma proposta mais vantajosa, uma nova empresa no mercado para as quais os hospitais possam migrar etc. Nós construímos o Otimiza a partir de uma lógica de resguardo dos dados. A gente repassa os recursos para os hospitais e municípios e eles vão fazer a aquisição do programa com o parceiro privado que acharem mais conveniente. Quem faz essa avaliação são os hospitais e gestores. Os estabelecimentos precisam cumprir os requisitos mínimos. É preciso adquirir um servidor próprio, para que, independentemente de qual foi a empresa escolhida para aquisição do programa, possamos ter acesso aos dados, que serão transferidos para a Secretaria Estadual de Saúde. Na SES, teremos o conjunto mínimo de dados que é possível estabelecer de todos os estabelecimentos hospitalares. E as instituições hospitalares não ficam presas aos prestadores, já que os dados ficarão no servidor do próprio hospital. Os dados ficam sob a guarda do hospital e da Secretaria.
A nova política também aponta a necessidade de “vinculação do repasse dos recursos à resultados assistenciais passíveis de mensuração”. Quais são as principais mudanças implementadas nesse sentido? Os repasses são condicionados ao cumprimento de metas?
Isso, os repasses são condicionados a metas. Há um rol de indicadores e metas específicas para cada um dos indicadores. Todos esses indicadores são traduzidos em EVS, que é o Escore Valor em Saúde, destinado a avaliar quadrimestralmente o desempenho assistencial do estabelecimento hospitalar. O EVS agrega índices de qualidade (IQ) — aqueles diretamente relacionados à assistência, como taxas de saída , de recusa de pacientes, de cesárea, entre outros — e os índices de aplicação de recursos (IAR), que mensuram, diante dos recursos globais recebidos por um hospital (tanto de ordem estadual quanto federal), quais as entregas que devem ser realizadas. O EVS funciona como um indicador-síntese para o repasse de recursos.
O EVS é aplicado a todos os hospitais que compõem a rede?
Sim. Há diferenças na composição dos indicadores, de acordo com as especificidades, mas é aplicado a todos os hospitais.
Como tem caminhado a implantação da nova política, desde sua aprovação em setembro de 2020. Quais resultados já poderiam ser destacados nesse curto período?
A primeira coisa a destacar é a ousadia e persistência da equipe técnica. A nova política é um mérito da equipe técnica, que tive o prazer de conduzir durante essa implementação. O que ganhamos foi justamente a aproximação do estado com os municípios e a apropriação, pelos municípios, da política de gestão hospitalar. Durante o processo, considerando os 853 municípios, nos deparamos com realidades distintas e níveis de conhecimento sobre o financiamento do SUS muito díspares. Foi um ganho muito significativo que os gestores municipais tenham conseguido entender, de fato, o que era relevante ou não consideradas as suas realidades. E, com isso, conseguimos captar realidades distintas e transformá-las em dados para a elaboração da política, que buscou responder às lacunas realmente existentes. A dinâmica tripartite do SUS foi bem vívida nesse processo.
A Sra destacou a importância do vínculo com o território e com os gestores locais na nova política. Isso se expressou no processo de formulação do Valora? Como se deu a participação?
Ainda em 2019, constituímos um grupo de trabalho entre a Secretaria Estadual e os municípios e em 2020, mesmo com a pandemia, conseguimos publicar as diretrizes, regimento e módulos do Valora Minas, a nova política de atenção hospitalar. Em 2019, fizemos o plano anual de saúde e, ali, a nova política ainda estava muito incipiente. Nesse momento, foram realizadas algumas reuniões prévias. A participação social se deu nesse momento de validação da proposta de uma nova política de atenção hospitalar. Posteriormente, instituímos o grupo de trabalho para elaboração da política, que envolveu os municípios. Ali se discutiu como seria a política, qual seria a metodologia, quais os indicadores, as formas de contratualização etc. Não houve a participação de todos os 853 municípios do estado, que se tornaria inviável, mas algumas representações foram selecionadas — especialmente de municípios-polo, que recebem pacientes de vários territórios, para fazer a composição desse grupo de trabalho, que se reunia cerca de duas vezes por mês. O fruto foi, inicialmente, um grande diagnóstico da rede em Minas Gerais, e conseguimos vincular várias bases de dados em saúde para unificar essas informações; fizemos também um levantamento bibliográfico em busca de referências e modelos já implementados na atenção hospitalar. Tudo isso culminou com a publicação do Valora Minas em setembro de 2020. Só que, em virtude da pandemia, apenas entre junho e outubro de 2021 começamos as idas a território para sua implementação. Não queríamos reproduzir o modelo antigo, e por isso era fundamental discuti-la no território com os gestores. Participaram desse processo as 89 microrregiões e as 14 macrorregiões, quando pudemos discutir a atenção hospitalar de todo o complexo. Apresentamos aos gestores os hospitais identificados como de relevância macro ou microrregional, o que tínhamos de dados — momento aberto para debate com os os gestores, para que pudessem sinalizar se aqueles dados de fato representavam o que viam na realidade — e posteriormente abríamos a carteira de valores para que os gestores pudessem fazer a alocação de acordo o fluxo assistencial dos territórios.
Em relação ao acesso e qualidade da atenção, quais são as próximas metas? Quais são os principais gargalos de acesso existentes no SUS-MG e como serão enfrentados?
Nesse momento, nossa meta é conseguir efetivar e aprovar os planos de ação regional da rede de urgência e emergência do estado. Precisamos ter 100% da rede de urgência e emergência aprovada junto ao Ministério da Saúde. Ainda faltam três macrorregiões. E precisamos aumentar a resolubilidade das macrorregiões, para que consigam absorver os atendimentos devidos. Além disso, reunir as informações necessárias, como sinalizado, sobre custo de operação dos hospitais através do DRG.
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