A gestão hospitalar no SUS precisa atender, além dos direitos expressos no SUS, universalidade, integralidade e equidade, o compromisso com a qualidade do cuidado prestado ao paciente. Cumprir esses quesitos num ambiente complexo como o hospital exige o enfrentamento de diversos problemas, dentre eles, podemos destacar: as falhas de comunicação entre os profissionais; a falta de clareza das metas institucionais, seguidas pelas metas individuais dos trabalhadores e, principalmente, a dificuldade de inserir o usuário no centro do cuidado, sendo colocado a segundo plano, por incrível que pareça. Considerando ainda o desafio de superar o modelo burocratizado e verticalizado da administração hospitalar, novas abordagens de inovação em saúde são necessárias para agilizar a comunicação e governança clínica na gestão hospitalar. A Gestão à Vista vem atender a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), de forma alinhada aos objetivos estratégicos do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF): a) na dimensão pessoas: 1) ter comunicação interna eficiente, 2) ter trabalhadores valorizados, co-responsáveis e comprometidos, 3) promover a cultura de excelência operacional com metodologias ágeis; b) na dimensão processos: 1) consolidar a gestão participativa e orientada para resultados, 2) Assegurar processos eficientes e de qualidade para que se obtenha na área de atenção qualidade e segurança dos processos de atenção à saúde, promoção da atenção integral e humanizada em rede com entrega de serviços com resolutividade para o público-alvo e a sociedade.
No intuito de contribuir para a melhora da comunicação entre equipes e permitir um maior envolvimento do usuário no seu processo do cuidado, surge o Gestão à Vista. Um projeto inovador em termos de compartilhamento dos processos decisórios de gestão das altas lideranças para com a valorização da participação dos trabalhadores e usuários nas tomadas de decisão. O projeto tem como objetivo principal desenvolver e implementar práticas de gestão à vista, de forma transparente pelos diversos espaços hospitalares, oferecendo informação qualificada e atualizada que contribua para a melhora da governança hospitalar e da gestão da clínica com participação de usuários, trabalhadores e gestores. Entende-se pelas teorias da administração, que para realizar gestão à vista é preciso colocar exposto a todos os problemas institucionais. Isto porque, uma vez publicizados, os problemas deixam de ser responsabilidade somente da direção ou liderança, e passam a ser de todos, exigindo para solução a decisão compartilhada. Isso diminui o ônus da responsabilidade e ainda, provoca a integração das equipes.
Vale destacar que para a implementação de ações inovadoras no que diz respeito à gestão democrática e compartilhada e entendendo que inovação não necessariamente precede de um conceito disruptivo de processo, mas que pode ser entendido como um projeto incremental, faz-se necessário dizer que a instituição já vinha bebendo de práticas da clínica ampliada, desde a implementação da Política Nacional de Humanização. Desta forma, colegiados, projeto terapêutico singulares, equipe de referência entre outros conceitos, já eram práticas existentes na casa.
Diferentemente da maioria das ações de Gestão à Vista observadas nas mais diversas instituições hospitalares no mundo, que fazem uso somente da apropriação dos painéis de indicadores ou dash boards, nesse projeto, hoje programa institucionalizado, produzimos um olhar ampliado a respeito do termo. O então projeto de Gestão à Vista teve como proposta a implementação de três tipos de quadros informativos e decisórios, definidos por sua capacidade de atuação, como ferramentas gerenciais – os Plano de cuidados, os quadros de Kanban e os Painéis de Indicadores. Todos foram instalados nas unidades de internação, municiando equipes e contribuindo assim para a excelência operacional da gestão hospitalar.
Denominam-se Planos de cuidados, quadros instalados à beira do leito, que permitem o compartilhamento de um conjunto de informações sobre o cuidado de cada paciente, a saber: identificação do paciente, dados de segurança e qualidade da assistência, e o plano terapêutico singular. A imagem visual dos quadros foi construída de forma universal e transparente de modo que todo leito de internação possui informações qualificadas e individualizadas, ainda que padronizadas no tipo de informações. Esses quadros possibilitaram ao usuário participar do seu cuidado e aos trabalhadores desenvolverem o cuidado compartilhado, mais seguro e de maior qualidade. Uma vez bem preenchidos, fornecem elementos para a produção de projetos terapêuticos singulares, à apropriação da gestão do cuidado pelo próprio usuário e para a gestão da clínica compartilhada entre trabalhadores diretos e indiretos.
Os quadros de Kanban tem origem japonesa nas fábricas automotivas da década de 80. Por meio de informações de feedback visual, inspiradas nas cores de trânsito verde, amarela, e vermelha e reunindo outros dados dos processos de fabricação, a linha de produção alcançou agilidade nos seus processos naquela época. A sua incorporação mais recentemente nas instituições hospitalares, permitiu a sua utilização desde o estoque de medicamentos e insumos até ao cuidado direto do paciente.
Na iniciativa da Gestão à Vista em nossa instituição, a ferramenta de Kanban foi aplicada em cada setor de internação, por meio de quadros que sistematizam os dados clínicos de cada paciente, os seus respectivos tempos de permanência na unidade, identificados pelas cores e os fatores críticos ao cuidado de cada paciente, que geram pendências à resolutividade dos casos. Uma vez identificados, esses fatores podem ser mitigados, contribuindo para um melhor cuidado ao paciente, melhorando assim seu tempo de permanência na unidade e permitindo maior rotatividade dos leitos para novas internações. Os quadros são preenchidos nos rounds pelas equipes multidisciplinares, que precisam constantemente rever protocolos, pactuar metas e compartilhar as ações. Pacientes com tempo de permanência adequada no setor, ganham cor verde; aqueles que estão próximos do tempo máximo esperado para a internação hospitalar de sua determinada patologia, recebem cor amarela e os que extrapolam o tempo de permanência desejado, recebem a coloração vermelha no quadro.
Por fim os Painéis de Indicadores, quadros sínteses, que permitem uma maior visibilidade aos indicadores institucionais, contribuindo no compartilhamento das informações à comunidade hospitalar – trabalhadores de saúde, usuários/acompanhantes, alunos e todos interessados. A implementação dos painéis de indicadores em um hospital tem por objetivo monitorar o maior número de indicadores institucionais possíveis. A medida que os indicadores expressam problemas superados, novas informações podem ser sistematizadas e monitoradas, fortalecendo assim a cultura organizacional para a melhoria da qualidade do cuidado da saúde. Optamos por iniciar com o monitoramento de dois indicadores, a saber: o tempo médio de permanência na unidade de internação e o percentual de identificação segura dos pacientes em cada unidade de internação. Os indicadores são mensurados e apresentados mensalmente em uma linha temporal e sinalizados se estão de acordo ou não com as metas institucionais. A exposição dos quadros nos corredores do hospital permitiu aos trabalhadores que, até então desconheciam as metas institucionais, passassem a participar ativamente na solução dos problemas.
Mais do que quadros visuais, a Gestão à Vista tem como proposta a implementação de ferramentas gerenciais, de forma coletiva, potencializando e fortalecendo fóruns institucionais na organização (colegiados, discussão de casos, rounds multiprofissionais, reuniões de equipe). Os planos de cuidados são produzidos nos rounds multidisciplinares, assim como o Kanban. Já os indicadores são apresentados nos colegiados mensais de cada unidade de internação e nos colegiados mensais ampliados da atenção, fomentando a política democrática e transparente de resolução dos problemas. Para todos os quadros de Gestão à Vista, a capacitação das lideranças e dos trabalhadores tem sido a tônica desta iniciativa, uma vez que viemos fomentando e instituindo uma nova cultura no hospital. As informações precisam além de estar bem discriminadas, serem fonte de tratamento quando algum resultado é negativo. Para isso, o Programa de Gestão à Vista está diretamente ligado à direção do Hospital, mas intimamente relacionado com outros pontos de apoio institucionais, como a Qualidade, o Núcleo Interno de Regulação, o Planejamento e os Recursos Humanos.
Resultados alcançados: Mesmo com menos de um ano de implementação, a Gestão à Vista produziu resultados importantes na instituição. Vale destacar 1. Fortalecimento/construção de novos fóruns institucionais, tais como instituição de round em unidade que não existia; 2. Transformação de round de categoria em rounds multidisciplinares; 3. Substituição de diversos papéis informativos à beira do leito pelo quadro de plano de cuidados individual; 3. Elevação da média institucional de identificação segura do paciente de 86% em outubro de 2018 para 95% em abril de 2019; 4. Fomento à produção de linhas de cuidado, como por exemplo a de gastroquise, potencializada pelo kanban na área cirúrgica; 5. Redução do tempo médio de permanência em algumas unidades de produção que mais se apropriaram da ferramenta kanban; 7. Produção de folderes instrutivos; 8. Produção e elaboração compartilhada da cartilha de orientação para o preenchimento e desenvolvimento dos quadros de Gestão à Vista e; 6. Interesse de outras unidades de apoio (Ambulatórios, Áreas de apoio técnico-diagnóstico, Núcleo de Interno de Regulação, Biossegurança) na implementação das ferramentas em suas unidades.
Indicadores monitorados: A implementação da Gestão à Vista em um hospital tem por objetivo monitorar o maior número de indicadores institucionais possíveis, relativos à assistência e aos processos de trabalho nos locais da internação.
A medida que os indicadores expressam problemas superados, novas informações podem ser sistematizadas e monitoradas, fortalecendo assim a cultura organizacional para a melhoria da qualidade do cuidado da saúde.
Nos primeiros seis meses no IFF, foram escolhidos como os Indicadores Transversais à instituição o Tempo Médio de Permanência de cada unidade de internação, e o Percentual de Identificação Segura do Paciente. Os indicadores específicos de cada unidade encontram-se em validação e discussão, com alguns já implementados e monitorados, tais como a Média de Temperatura do RN na sala de parto, dentre outros relacionados às metas internacionais de Segurança do Paciente.
Os indicadores disponíveis nos corredores do hospital podem ser mensurados em diferentes núcleos, tais como: qualidade, departamento de informação ou até mesmo das próprias unidades de produção. Uma vez escolhidos identificados como problema institucional nos espaços colegiados devem ser disponibilizados nos quadros da Gestão à Vista.
A responsabilidade com o monitoramento dos mesmos cabe a cada unidade ou núcleo que produz o indicador.
Os beneficiários do programa vão desde o usuário, passando pelos profissionais e trabalhadores da saúde, gerentes dos setores até a direção. Como fatores de sucesso à implementação da Gestão à Vista na unidade hospitalar, contamos com o apoio da direção, a qualidade técnica da equipe executora do projeto, os recursos adquiridos, o envolvimento das equipes e o baixo custo da intervenção.
Quadros acrílicos para sistematização e divulgação das informações (150 quadros tamanho A4, 15 quadros tamanho 1,00x1,00m, 2 quadros 2,00x 2,00m) insumos para manutenção e registro (canetas coloridas, materiais de fixação dos quadros) para produção dos quadros. Equipe de concepção, capacitação dos profissionais e implantação das ferramentas. Oficinas e simpósio para fortalecimento da nova cultura. Cerca de R$150.000,00.
Apoio da Direção/Presidência, qualidade técnica da equipe executora do projeto, recursos adquiridos via TED - termo de execução descentralizada, envolvimento das equipes, baixo custo da intervenção.
Os riscos para execução e manutenção do programa residem ainda na resistência de algumas lideranças arraigadas em processos de gestão centralizadores ultrapassados.
A equipe da Gestão à Vista percebe a iniciativa com alto poder de disseminação para outras unidades hospitalares, desde que comprometidas com cuidado centrado no paciente e com a participação coletiva e democrática dos trabalhadores nos processos de gestão da clínica e de governança das unidades hospitalares. Estratégia com possibilidade de replicação e implementação em hospitais e outros serviços de saúde.