19/09/25

Mônica Morangueira, Francisco Braga e Daniel Lyra-Queiroz

O OPGH/Fiocruz inicia agora em setembro uma série de conteúdos especiais, com textos, reportagens e entrevistas sobre Cuidados Prolongados. Em um país onde a população está envelhecendo e as condições crônicas e multimorbidades se tornam cada vez mais prevalentes, como garantir o cuidado, conforto e acolhimento aos pacientes no âmbito da assistência hospitalar? O Sistema Único de Saúde (SUS) está preparado? Quais iniciativas e políticas já existem? Como se dá o financiamento? 

Nesta primeira publicação, os pesquisadores Mônica Morangueira e Francisco Braga apresentam o assunto, debatem sobre a emergência dos cuidados prolongados, apresentam o quadro geral das políticas em desenvolvimento e exemplos de outros países, que implementaram políticas nessa modalidade. 

Confira! 

A emergência dos cuidados prolongados como modalidade de atenção

Os Cuidados Prolongados vêm sendo debatidos no Brasil desde a década de 90. O assunto passou a receber a atenção dos governantes e especialistas após a tragédia da Clínica Santa Genoveva, no Rio de Janeiro, vir a público em 1996. A cobertura midiática do caso gerou grande comoção social pelo fato de que, em menos de cinco meses, 156 idosos morreram em condições precárias à dignidade humana. 

Esses acontecimentos trouxeram a urgência de debater, no âmbito do governo e da academia, a transição demográfica e epidemiológica pela ótica da qualidade da assistência prestada à população, particularmente à população idosa, visando preencher as lacunas no setor da saúde. 

O envelhecimento da população representa intenso desafio para os sistemas de saúde, seja pelo crescimento da demanda por cuidados deste segmento populacional ou pelas características dos adoecimentos. A prevalência das condições crônicas e de multimorbidades nestes pacientes exigem cuidados longitudinais e integrativos que acabam resultando em uma expansão considerável dos gastos em saúde.

No caso brasileiro, tal cenário revela-se preocupante uma vez que o processo de envelhecimento transcorre de forma brusca em comparação aos países considerados desenvolvidos. Países como França, Bélgica e Inglaterra, entre outros, levaram mais de cem anos para que a população idosa dobrasse seu tamanho, sendo que o envelhecimento populacional ocorreu concomitante com a melhoria da qualidade de vida e maior investimento em políticas de bem-estar social.

Já no Brasil, entre 1960 e 2008 houve um aumento de aproximadamente 700% na população idosa, processo que segue em crescimento. Segundo o IBGE, entre os censos de 2010 e 2022 a população brasileira acima de 60 anos passou de 10,78% para 14,7% da população total.

Os avanços socioeconômicos e a melhoria das condições sócio sanitárias, alteraram os perfis epidemiológicos e as doenças infectocontagiosas, em regra manifestações agudas, deixaram de ser os principais motivos de adoecimento. No caso brasileiro, com as transições ainda em curso, o cenário é de acúmulo epidemiológico, o que intensifica ainda mais os desafios enfrentados na resposta aos problemas de saúde da população.

O Ministério da Saúde (MS) apontou que as condições crônicas são o grupo de doenças com maior magnitude no Brasil, sendo que em 2023, 27,9% das pessoas com idade <18 anos referiam diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e 10,2% referiam Diabetes Mellitus (DM). Segundo dados do Global Burden of Disease (GBD) a HAS é o principal fator de risco para doenças cardiovasculares, com forte associação na perda de funcionalidades e autonomia. 

No cenário global, estas condições somadas aos casos de doenças respiratórias e os cânceres, com aumento de 704 mil novos casos entre 2023 e 2025, nas projeções do Instituto Nacional de Câncer (INCA), são responsáveis por cerca de 74% das mortes ocorridas globalmente. Vale salientar que a experiência brasileira de acúmulo epidemiológico tem evidenciado que mesmo as doenças infecciosas podem atingir características de cronicidade após os estágios agudos. Exemplo disso são: hanseníase; HIV; hepatites; COVID-19 e demais arboviroses. 

Historicamente, o Estado não se ocupou dos problemas associados ao envelhecimento da população, restando às famílias o enfrentamento de seus efeitos. Assim, atribui-se a oneração dos custos em saúde à população idosa desconsiderando seu papel social.

No que tange às condições crônicas, é preciso desmistificar que estas são “doenças de idosos”. As sociedades vivem em constantes transformações, sendo necessário considerar que fatores sociais e econômicos, condições de vida e assistência, acesso à educação e cultura, fatores nutricionais e comportamentais produzem efeitos no perfil epidemiológico, independentemente da idade.

Este conjunto de mudanças trouxe a necessidade de repensar o modelo de atenção à saúde, com a adoção de novas formas de organização e prestação dos cuidados. Os sistemas de saúde, antes desenhados em resposta às doenças agudas e infecciosas, não são capazes de oferecer respostas adequadas aos novos problemas.

No âmbito da assistência hospitalar, a ausência de pontos e modalidades de atendimento adequadas às novas necessidades provoca a redução da qualidade dos serviços prestados. Diante da demanda por vagas, em muitas ocasiões, altas hospitalares ocorrem ainda que as pessoas apresentem diferentes graus de dependências em suas funções básicas, bem como a elevação dos gastos em saúde. 

Neste cenário, os pacientes, mesmo que clinicamente estáveis, podem requerer cuidados e monitoramentos para recuperação de suas funcionalidades, ou ainda, necessitar de abordagens integrativas para cuidados paliativos ou de fim de vida. Os usuários, principalmente os idosos, correm o risco de receberem alta antes de se recuperarem totalmente, estas altas precoces podem ocorrer dado o desequilíbrio entre as crescentes demandas e a indisponibilidade de equipamentos, resultando muitas vezes em reinternações e fragmentação do cuidado.

É sob esse contexto que os cuidados prolongados se converteram em política de saúde e modalidade de atenção ao longo dos anos, tendo por alvo inicial a pessoa idosa, mas aos poucos deixando de se voltar apenas para este segmento populacional.

Ao longo das últimas décadas, diversos países como Inglaterra, Itália, Portugal, Espanha, Austrália, Dinamarca, Escócia, Holanda, Irlanda do Norte, Noruega e Japão, implantaram modelos assistenciais que pudessem aproveitar suas estruturas hospitalares e equipamentos de saúde, com vistas a implantar cuidados de baixa intensidade tecnológica e de caráter transicional entre atenção hospitalar e territorial, os chamados hospitais de cuidados transicionais. 

Estes países compreenderam a necessidade de acionar outras formas de atenção que pudessem oferecer cuidados em ambientes alternativos ao hospital tradicional. O principal foco desta modalidade de atenção é auxiliar no processo de recuperação e reabilitação ou até mesmo nos cuidados de fim de vida de forma integrativa. 

As unidades que prestam esse tipo de cuidado se configuram como uma estação na rede assistencial, que integra os serviços pós alta hospitalar com as equipes de atenção territorial, incluindo atenção domiciliar. 

É direcionado aos usuários suscetíveis a reinternações hospitalares pela ausência de uma rede adequada de serviços alternativos em situações de pós-alta hospitalar aguda, crônico estabilizado com necessidade de monitoramento das condições de saúde ou crônico agudizado capaz de formas substanciais de autocuidado. 

Essa modalidade de cuidado é pautada no cuidado global do estado de saúde, sendo prestado por equipes multiprofissionais e abordagens de um conjunto de intervenções terapêuticas e de apoio social ativo e contínuo, compreendendo as áreas intermediárias do cuidado, concentrando o tratamento transicional na trajetória do usuário. É pautada em dois objetivos centrais, preventivos ou de reabilitação.  

A dimensão preventiva deste tipo de internação, compreende o atendimento a pacientes em situações de agudização de suas condições crônicas no intuito de evitar internações desnecessárias e de longa duração em hospitais de maior densidade tecnológica. 

Quanto aos objetivos reabilitativos, destacam-se o apoio na pós alta hospitalar oferecendo acesso aos serviços de reabilitação e recuperação funcional antes do retorno ao domicílio. Esta abordagem tem a finalidade de não prolongar as internações em estabelecimentos de cuidados agudos, admitindo os usuários nos dispositivos de cuidado de transição, integrando os diferentes níveis de atenção como forma de garantir a continuidade da atenção e mitigando a fragmentação do cuidado.

O modelo de implantação desta modalidade de atenção na experiência internacional.

Esse modelo organizacional começou a ser difundido no Reino Unido, tendo a Inglaterra como ponto de partida, no final dos anos 1990. A prioridade era combater o prolongamento das internações hospitalares com a implantação de medidas dirigidas para ampliar o financiamento da saúde e assistência social. 

Esperava-se com tais medidas, a liberação de leitos ocupados por pessoas que aguardavam prestação de serviços sociais, pessoas com condições crônicas e de cuidado de longa duração. Do ponto de vista assistencial, a iniciativa tinha por objetivo recuperar ao máximo as funcionalidades da pessoa idosa após as internações para evitar admissão em asilos ou lares de idosos.

A terminologia adotada foi Intermediate Care (Cuidado Intermediário) proposto e apresentado formalmente como uma política de saúde pelo National Health Service (NHS) pela primeira vez em 2000, sendo difundido pela National Service Framework (NSF) com foco especial para a população idosa. 

Para este fim, foi instituído um plano de modernização e reformulação dos serviços de saúde e serviços sociais, apresentando proposta de promoção da independência e proteção dos idosos e pessoas vulneráveis. A base para a implantação desta política foi um estudo observacional com mais de 800 idosos frágeis que receberam alta hospitalar enquanto recuperavam suas condições de saúde. Houve registro de declínio na independência das atividades de vida diária ao longo de 12 meses, sendo que um quarto dos pacientes acompanhados pelo estudo necessitaram de readmissão hospitalar de emergência. 

Na Catalunha, foi posto em prática um plano diretor sócio-sanitário por meio do qual foram organizadas as Unidades Geriátricas de Atendimento Intermediário (ICGU) com propósitos assistenciais semelhantes aos adotados em outros países.

Em Portugal o Ministério da Saúde e da Segurança Social criou uma rede nacional de cuidados continuados integrados, cujo acesso foi consagrado como  direito do usuário a partir de 2006. 

Na Itália a implantação desse modelo de atenção se deu através do Piano Sanitario Nazionale (PNS) 2003-2005. O termo adotado foi Cure Intermedie (cuidado intermediário) e a ênfase foi depositada no Ospedale di Comunità (Hospitais comunitários). O foco inicial eram os cuidados paliativos, tendo sido alterado nos PNS seguintes (2011-2013 e 2014-2016) para adequação desses dispositivos de cuidado na rede de atenção, compreendendo um conjunto de cuidados e abordagens terapêuticas capazes de reduzir as admissões hospitalares e ofertando cuidados de transição para o melhor uso dos leitos hospitalares destinados aos quadros agudos. 

Não obstante se estruturarem sob diferentes modelos organizacionais, os dispositivos de cuidados intermediários geralmente operam com equipes multidisciplinares similares e compartilham de objetivos e critérios de admissão semelhantes, tendendo a um gerenciamento clínico mais horizontal que propicia maior grau de autonomia para os profissionais não médicos. 

Vale destacar que, apesar das diferenças, tanto nas terminologias adotadas quanto aos objetivos iniciais para a implantação destes dispositivos de atenção, todas as experiências buscaram viabilizar a continuidade do cuidado e a coordenação entre os serviços sociais e serviços de saúde com perspectiva do envolvimento do usuário e familiares ou cuidadores para aumento da independência do usuário.

A trajetória dos cuidados prolongados no SUS

No Brasil, as primeiras portarias que abordavam essas questões, sob a perspectiva dos cuidados prolongados, centravam atenção no hospital-dia geriátrico. Assim, a Portaria GM/MS Nº 2.414, de 23 de março de 1998, definiu os cuidados prolongados como aquele cuidado entre a atenção hospitalar e ambulatorial, prevendo a reinserção social dos pacientes crônicos, portadores de múltiplos agravos, convalescentes e que necessitassem de cuidados permanentes. Foram estabelecidos os critérios de credenciamento destas unidades para prestação de cuidados específicos como reabilitação, medicações ou tratamentos fisioterápicos que não justificassem uma internação completa. Deste modo, o idoso permaneceria sob cuidados nestes hospitais-dia geriátricos por horas ou turnos, sem pernoitar, buscando evitar as internações de longa permanência.  

Ainda que esta iniciativa já representasse um avanço nos cuidados à pessoa idosa, estas estruturas não davam conta de ofertar os cuidados transicionais que as pessoas necessitavam e os idosos que não se encaixavam nos critérios de elegibilidade destes hospitais-dia, necessitando pernoitar sob cuidados e monitoramentos, acabavam tendo que ser admitidos na rede hospitalar ou nas Instituições de Longa Permanência (ILPI)

Os cuidados ofertados nesses estabelecimentos também tinham aspectos asilares, mas naquele momento já significava um avanço da política de saúde à medida que promovia reformulações no modelo de organização da rede de serviços.

Em 2006, a Portaria GM/MS Nº 2.528, ampliou o conceito dos cuidados prolongados ao considerar aspectos socioeconômicos e pela primeira vez, caracterizou as necessidades de recuperar, manter e promover a autonomia e independência dos indivíduos idosos, instituindo a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI). Esta política visava cuidados integrais e integrados, estruturados a partir de linhas de cuidado focadas no usuário, considerado que o envelhecimento deveria ocorrer de forma ativa e livre de qualquer dependência funcional.

Em 2010 a Portaria GM/MS Nº 4.279, estabeleceu as diretrizes para a organização da rede de atenção à saúde pautada em cuidados contínuos e integrais, seu foco era a coordenação do cuidado com integração entre os níveis de assistência promovendo a saúde e prevenção de complicações em apoio às pessoas em situação de dependência. 

No ano seguinte a rede de urgência e emergência foi o foco da organização hospitalar por meio da Portaria GM/MS Nº 2.395, estabelecendo os leitos de cuidados prolongados (antigos leitos de longa permanência) como leitos de retaguarda hospitalar, desempenhando papel estratégico na atenção intermediária do paciente entre a atenção territorial e ambulatorial.

No entanto, apenas em 2012, com a Portaria GM/MS Nº 2.809 (Portaria de Consolidação nº 3 de 2017) é que os cuidados prolongados foram definidos por um conjunto de estratégias de cuidado, de caráter intermediário entre os cuidados hospitalares de caráter agudo ou crônico agudizado e a APS, incluindo a atenção domiciliar, prévia ao retorno do usuário ao domicílio. 

Apenas em 2013 é que se verifica a implantação da primeira Rede de Cuidados Continuados Integrados (RCCI) no país, precisamente na cidade de São Paulo, seguindo os modelos existentes na Europa. Cabe ressaltar que, embora a política brasileira utilizasse o termo “cuidados prolongados”, a terminologia adotada nessa ocasião foi aquela empregada em Portugal - cuidados continuados integrados.

O foco principal no momento da criação da RCCI foi a reabilitação biopsicossocial de qualquer pessoa independente de sua idade, com perda transitória ou permanente de autonomia, através da avaliação multiprofissional pelo emprego das tecnologias leves, entre outras pautando-se na longitudinalidade do cuidado e nas relações cooperativas e humanizadas entre a equipe, o usuário e cuidador.

Segundo a Portaria de 2012, esta modalidade de cuidado destina-se a reabilitação e/ou adaptação a sequelas decorrentes de processo clínico, cirúrgico ou traumatológico, objetivando a recuperação clínica e funcional de pessoas com perda transitória ou permanente de autonomia. 

O cuidado deverá ser realizado por equipe multiprofissional pautado na longitudinalidade e continuidade do cuidado, tratando-se de um processo que envolva a promoção, prevenção, reabilitação e cuidados paliativos conforme as necessidades em cada caso.

A organização da oferta de serviços deverá ser por meio de: Unidade de Internação em Cuidados Prolongados como serviços dentre de um Hospital Geral ou Especializado (UCP); ou Hospital Especializado em Cuidados Prolongados (HCP).

Um dos critérios de admissão nos cuidados prolongados é a presença integral de um familiar ou cuidador, quando da existência de vínculo familiar preservado. Esta abordagem é requisito para as ações de educação permanente, tanto da equipe com a comunidade, quanto do preparo dos familiares e usuários no autocuidado.

Uma vez que as unidades especializadas dessa modalidade de cuidado se organizam em UCP e HCP, devem estruturar-se da seguinte forma: 

• UCP – São unidades dentro de hospitais gerais ou especializados e devem ofertar entre 15 e 25 leitos para cada módulo. Deve ser disposta uma equipe multiprofissional completa para cada módulo, sendo composta por: médico (20h semanais); enfermeiro (60h semanais); um técnico de enfermagem para cada cinco usuários (24h por dia); assistente social (20h semanais); fisioterapeuta (60h semanais); psicólogo (20h semanais); fonoaudiólogo (30h semanais). (BRASIL, 2012, p. 1).
• HCP – devem ter toda sua capacidade instalada para essa finalidade com no mínimo 40 leitos. Para cada módulo, a equipe deve ser composta por: médico plantonista (24h por dia); médico (20h semanais); enfermeiro (80h semanais); enfermeiro plantonista (24h por dia); um técnico de enfermagem para cinco usuários (24h por dia); assistente social (40h semanais); fisioterapeuta (120h semanais); psicólogo (40h semanais); fonoaudiólogo (60h semanais); terapeuta ocupacional (30h semanais). (BRASIL, 2012, p. 1).

Importante ressaltar que para ser habilitado como UCP o hospital em questão deverá ter no mínimo 50 leitos cadastrados no SCNES. O financiamento destas unidades, conforme a política de organização dos cuidados prolongados prevê duas modalidades de repasse de recursos aos prestadores, são elas: 

• Incentivo financeiro de investimento – Os recursos de investimento deverão ser utilizados para mudanças na ambiência e
  adequação tecnológica com valor de até R$ 10.000,00 por leito, conforme disposto no Art.22.
• Incentivo financeiro de custeio – Já o incentivo de custeio poderá ser efetuado tanto para adequações estruturais em parcela única de até R$10.000,00 por leito quanto em custeio mensal para o valor das diárias de internações, sendo regressivos de acordo com o tempo de permanência, podendo ir de R$ 300,00 (trezentos reais) na diária por leito, até o valor da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) vigente. 

Esses incentivos, portanto, criam a possibilidade dos estabelecimentos receberem um recurso diferenciado dos demais, ao mesmo tempo que podem definir, em seus projetos terapêuticos, um tempo de permanência oportuno conforme as necessidades de cuidado.

Esse pagamento diferenciado pode ser fundamental na sustentabilidade dessas unidades, que embora operem com baixa densidade tecnológica, atuam com equipes multiprofissionais na integração e articulação do cuidado, com forte atuação da assistência social nessas articulações.

O foco no compartilhamento das decisões e comunicação ativa entre profissionais e usuário pode ser um fator crítico de sucesso pela delicadeza destas ações no processo de cuidar, não se tratando apenas de um critério de admissão, mas na possibilidade de alternativas ao modelo biomédico hegemônico.

Em breve, acompanhe aqui no site do OPGH a série especial de conteúdos sobre cuidados prolongados. 

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