Em fevereiro de 2018 o DGH - Departamento de Gestão Hospitalar do Ministério da Saúde e a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro assinaram a contratualização dos hospitais federais instalados no município. Considerada uma oportunidade, a contratualização exige que contratante e contratado tenham novas competências. No Rio de Janeiro esse contrato é esperado há muito tempo, e agora abre oportunidade para mais informação, melhor monitoramento e qualificação do Modelo de Gestão.
Na busca por fomentar o debate sobre o tema da contratualização, o OPGH - Observatório de Política e Gestão Hospitalar foi conversar com o Coordenador Geral de Assistência Luiz Augusto Vianna e com a Assessora-técnica da CGA Rosamélia Cunha que consideram esse momento uma evolução na aproximação do DGH com a Rede de Hospitais Federais.
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A PNHOSP, desde 2013, preconiza uma mudança na relação entre os gestores do SUS e os prestadores hospitalares, fixando diretrizes para a contratualização dessas unidades. O que motivou esta iniciativa agora?
Luiz Augusto Vianna – A decisão de celebrar a contratualização foi uma iniciativa do Ministério da Saúde através da SAS - Secretaria de Atenção a Saúde na gestão do Ministro Ricardo Barros. Um fator que influenciou o processo foi a Regulação, porque são questões atreladas. Além disso, existe uma Portaria, de número 3.410, de 2013, que estabelece as diretrizes para contratualização, que não vinha sendo atendida e agora passou a ser cumprida.
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Talvez a própria Ação Pública ?
Luiz Augusto Vianna – É verdade. A questão da Regulação está judicializada. Eu acho que a Ação Pública também foi outro motivo, sem dúvida. Como disse, são questões atreladas.
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“Nós somos encarregados de fiscalizar e observar o cumprimento dessas metas através da divisão de monitoramento”.
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A Portaria GM n.1175 de 26 de abril de 2018, que estabelece as diretrizes para a formalização de compromisso entre a rede de unidades hospitalares federais e a SMS-RJ, assinala que o compromisso entre estas partes será formalizado mediante um Documento Descritivo para cada hospital. Esses documentos já foram elaborados? Como se deu a elaboração deste documento? Os dirigentes e os profissionais dos hospitais participaram deste processo? Como as metas foram definidas?
Luiz Augusto Vianna - O Documento Descrito é composto de duas partes: a primeira parte de contextualização, de estabelecimento das regras de relacionamento entre os hospitais federais e o ente municipal; e uma segunda - os anexos, onde estão contidas as metas de produção a serem atingidas por cada hospital. Essas metas se dividem em metas de internação cirúrgica, de internação clínica, ofertas de consultas de primeira vez e a produção de exames laboratoriais e/ou mais sofisticados.
A primeira parte é igual para os seis hospitais, e a segunda varia de acordo com cada um. Esse documento foi proposto pelo município, foi analisado por nós e as metas foram revisadas pelos hospitais, e continuam a ser analisados porque é um assunto complexo. Tanto o estabelecimento das metas, como a melhor metodologia para a fiscalização quanto aos resultados atingidos, são assuntos complexos.
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Então as metas ainda estão em fase de negociação?
Luiz Augusto Vianna - As metas foram propostas pelo município fundamentadas em dados dos próprios hospitais, e divididas nessas áreas. Apresentamos aos hospitais que fizeram alguns aperfeiçoamentos e correções.
Aqui no DGH, somos encarregados de fiscalizar e observar o cumprimento dessas metas. Temos uma divisão de monitoramento que é encarregada disso. Como dito, a tarefa de fiscalizar esse cumprimento é complexa, porque apresenta várias nuances técnicas e administrativas. Por exemplo, todas essas metas são fundamentadas, exclusivamente, nas informações oficiais, nos sistemas oficiais e no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, e a distribuição dos leitos hospitalares é muito mais detalhada do que aparece no CNES. Então, nós temos que eventualmente aglutinar a produção de várias áreas, de acordo com a rubrica específica do CNES.
Por exemplo, não há previsão de leitos de Cirurgia Vascular no CNES, então nós temos de jogar para Cirurgia Geral. Também não há previsão para as várias especialidades pediátricas cirúrgicas ou clínicas, assim temos que novamente aglutinar. Já os dados que os hospitais federais oferecem para o DGH são por especialidade e subespecialidade. Outro exemplo: o Hospital Federal de Bonsucesso nos mostra a quantidade de consultas médicas em nefrologia pediátrica, que é um dado que interessa a eles, e nos interessa também, mas, na hora da fiscalização das metas, nós temos que agregar isso em pediatria geral. Já a cirurgia oftalmológica nos hospitais é feita ambulatorialmente, mas nas metas que o município estabeleceu elas estão incluídas em internação cirúrgica, então é uma meta que nunca não vai ser atingida porque ela não é mensurada, e nós teremos que corrigir.
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Não houve um entendimento? Uma possibilidade da SMS no sentido de trabalhar de maneira mais desagregada? Afinal são atividades especializadas que importam para o SUS saber exatamente o que está sendo oferecido.
Luiz Augusto Vianna – Esse detalhamento na questão ambulatorial é possível, na questão de exames é possível, mas na questão da produção cirúrgica e de internação quando você se restringe a utilizar o que está no CNES, fica prejudicado. Teria que mudar, mas é algo que exige uma informação dada por um canal oficial. Os hospitais não têm leitos oncológicos no cadastro, mas o documento descritivo exige uma meta de oncologia cirúrgica e clínica.
Assim, a cada cirurgia que é feita nos hospitais, nossa equipe tem que ir pelo CID e verificar se ela é uma cirurgia oncológica ou não, se for oncológica, ela sai do grupo de cirurgias comuns e entra na meta de oncologia. A fiscalização das metas do modo como elas foram pactuadas é um trabalho difícil. Nós estamos adiantados, temos várias propostas de como fazer isso, é exequível, é possível, mas temos que aglutinar.
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Os Documentos Descritivos são públicos?
Luiz Augusto Vianna – É um documento público, foi assinado pelo diretor de cada hospital e pelo secretário municipal de saúde, com o testemunho do diretor do DGH e o representante da SAS.
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“As metas refletem a produção dos hospitais com base nos números referentes ao período de janeiro a outubro de 2017”.
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Como vocês do DGH avaliam os documentos descritivos apresentados? Eles condizem com a presente capacidade operacional das Unidades? As metas implicam de algum modo na mudança da produção atualmente realizada?
Luiz Augusto Vianna - As metas refletem a produção dos hospitais com base nos números referentes ao período de janeiro a outubro de 2017. Exceto para as metas de produção cirúrgica, que tiveram por base a capacidade operacional teórica há pouco mais de um ano, que hoje já pode não ser a mesma, e, se necessário, deverá ser corrigida.
O outro aspecto importante é que o próprio documento permite modificações nas metas e na metodologia, a intervalos de até 90 dias, justificando-se a necessidade da alteração perante a Comissão de Acompanhamento. A Comissão é formada por representantes do Município, do Estado, dos hospitais federais e do DGH. Já tivemos uma primeira reunião da Comissão, com os seis hospitais, o Município e o Estado, e teremos em breve uma segunda. Vamos propor algumas mudanças nas metas para adequar e ficar mais fácil a fiscalização. É um processo dinâmico, a própria Portaria e também o Documento Descritivo preveem isso, então nós vamos adequar o necessário para termos um modo mais fácil de fiscalizar, e também metas mais exequíveis em algumas áreas.
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“A autonomia no exercício da atividade assistencial médica, junto ao paciente, é indispensável e inalienável, mas isso não significa igual autonomia gerencial ou administrativa”.
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Há análises de que os hospitais federais se encontram com um grande déficit de profissionais e funcionários. Estas análises correspondem à realidade? Caso sim, o MS/DGH tem uma estimativa desse déficit? Em que medida tal situação compromete a execução do contrato?
Luiz Augusto Vianna - Os Ministérios da Saúde e do Planejamento autorizaram uma seleção para contratação temporária de profissionais da área de saúde. O processo de convocação está em andamento e representa significativo reforço da força de trabalho das unidades federais, sobretudo nos centros cirúrgicos, unidades de terapia intensiva e setores de emergência. Acredito que a contratualização tem o potencial de, ao médio prazo, modificar a visão que alguns servidores ainda possuem sobre seu próprio hospital e setor onde trabalha. Sendo mais claro, o Serviço não é mais o meu Serviço, eu não sou mais o “dono”. A autonomia no exercício da atividade assistencial médica, junto ao paciente, é indispensável e inalienável, mas isso não significa igual autonomia gerencial ou administrativa. São atividades diferentes. O DGH está tentando deixar claro para todos os gestores em posição de liderança nos hospitais federais que a contratualização é um compromisso público entre o hospital federal e a Secretaria Municipal de Saúde da capital, com a interveniência do MPF – Ministério Público Federal, em um tema que encontra-se, no momento, judicializado. Como afirmado, as metas estabelecidas podem ser modificadas, desde que justificadas, mas isso não exime os entes da obrigação de cumpri-las. O mesmo vale para a oferta de vagas para os sistemas de regulação. O diretor do hospital, o chefe de serviço, não pode mais, de uma hora para outra, tomar a decisão, solitariamente, de reduzir a oferta de vagas para a regulação. Existe uma Comissão de Acompanhamento, que necessariamente deve autorizar as modificações, desde que justificadas. Evidentemente, o diretor de uma unidade pode solicitar a redução de oferta de vagas para a Regulação, transitória ou não, setorial ou para mais de uma área, mas agora deve justificar previamente a necessidade. Isso mudou. E os diretores devem ter essa percepção.
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Há notícias que apontam o déficit ou a falta de manutenção de equipamentos médicos nestes hospitais. Como o DGH avalia isso? Em que medida esta situação pode comprometer o alcance das metas fixadas em contrato? O MS/DGH está tomando alguma providência a esse respeito?
Luiz Augusto Vianna – Pode comprometer em áreas específicas, parcialmente, e estamos atentos a isso. Como já afirmado, a maioria das metas foi baseada na média de produção no ano de 2017, realidade próxima da atual. Especificamente sobre as metas de internações em leitos cirúrgicos deveremos propor algumas alterações. O mesmo para internações clínicas. Não pretendemos propor mudanças, a princípio, nas metas de produção ambulatorial, ou nas metas de produção de exames.
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“Verificamos que a cultura do compromisso com metas ainda não se encontra 100% estabelecida. É uma competência em aquisição, mas entendemos que os gestores a estão adquirindo rapidamente”.
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Os termos fixados na Portaria GM n.1175 guardam algumas singularidades. A primeira, e talvez a mais importante delas, consiste em que o termo de compromisso previsto não envolverá repasse de recursos financeiros, uma vez que os hospitais federais são unidades orçamentárias. Essa condição não limita o poder de indução dos contratos? O MS planeja condicionar em alguma medida o repasse de recursos ao cumprimento das metas fixadas?
Luiz Augusto Vianna - Claro que o poder indutor é maior quando há financiamento envolvido. No cenário atual entre os hospitais federais do Rio de Janeiro subordinados ao DGH, efetivamente, a contratualização não envolve financiamento, ao menos nesse primeiro momento. Ou seja, o aporte financeiro ainda não guarda relação direta com o cumprimento integral das metas pactuadas. Verificamos que a cultura do compromisso com metas ainda não se encontra 100% estabelecida. É uma competência em aquisição, mas entendemos que os gestores a estão adquirindo rapidamente.
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Os hospitais federais têm historicamente operado com bastante autonomia técnica, tanto em relação à gama de serviços e atividades oferecidas, quanto à forma como as suas instalações e equipamentos são utilizados. O processo de contratualização pode resultar em restrições a este padrão de funcionamento? Por exemplo, a Portaria GM n.1175 indica que o acesso às unidades federais se dará exclusivamente por meio da Central de Regulação do Município. As vagas de 1a vez, todas elas, já não se encontram reguladas? O que acontece com as vagas reguladas pela Central de Regulação Unificada? E em relação às internações eletivas e as transferências, o que muda?
Luiz Augusto Vianna - Eles não podem mais estabelecer políticas, nem prioridades autônomas, desconectadas das necessidades apontadas pelas Regulações, ou pelo conjunto de hospitais no Rio de Janeiro. A partir desse novo momento vamos procurar incentivar o conceito de Complexo Hospitalar, com ações e prioridades estabelecidas em conjunto com os demais entes, trabalhando em rede e evitando ao máximo a superposição ou duplicidade de atividades. Ainda estamos longe dessa realidade desejável, mas estamos trabalhando nessa direção, com esse objetivo em mente.
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“A otimização da oferta de serviços de saúde em relação à necessidade é uma tarefa que só poderá ser executada se houver integração entre os entes municipal, estadual e federal”.
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O que muda na gestão e no funcionamento dos hospitais federais a partir da assinatura dos contratos? O MS e o DGH estão propondo algo neste sentido? É esperada uma mudança no modelo de gestão? Ao longo de 2017, o MS buscou estabelecer um novo perfil assistencial para os hospitais federais do RJ. No caso da SMS/RJ apontar a necessidade dos hospitais redefinirem a sua oferta de serviços, os contratos podem favorecer a implementação dessas mudanças?
Luiz Augusto Vianna - A contratualização não atrapalha em nada, ao contrário. É um documento genérico em sua primeira parte, estabelece as normas genéricas e os fluxos. Quanto às metas, essas podem ser modificadas desde que de comum acordo entre as partes.
O Ministério da Saúde deseja uma racionalização maior dos serviços oferecidos pelos hospitais federais, e tanto a Secretaria Municipal de Saúde, quanto a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro são indispensáveis na determinação das áreas onde há maior carência de vagas, em quais especialidades ou, ao contrário, onde estamos oferecendo vagas em excesso, que se tornam ociosas. A otimização da oferta de serviços de saúde em relação à necessidade é uma tarefa que só poderá ser executada se houver integração entre os entes municipal, estadual e federal.
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Como os hospitais têm reagido à contratualização? Existe risco deles se sentirem ameaçados diante deste novo quadro? E, logo, oferecerem resistência a tal processo?
Luiz Augusto Vianna - Como as metas foram definidas com base no histórico de produção, não tenho percebido nenhuma reação negativa por parte dos diretores dos hospitais. Ao contrário, penso que, eventualmente, pode até auxiliar na gestão. A obrigatoriedade de cumprir metas auxilia a gestão porque justifica as ações que eles devem tomar internamente. Evidentemente, trata- se de um processo novo, e ainda não temos dados de observação suficientes. Mas, até o momento, não observei nenhum tipo de reação negativa.
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Em que medida o contrato trabalha na revisão e reajuste do perfil dos hospitais?
Luiz Augusto Vianna - A primeira parte do Documento Descritivo estabelece as bases da relação entre contratante e contratado, os fluxos, as normas etc., sem entrar em detalhes sobre essa ou aquela especialidade. Já a segunda parte o documento pactua metas, que podem ser modificadas desde que previamente aprovadas na Comissão de Acompanhamento. A análise periódica e em conjunto com Estado e Município da oferta da rede federal pode levar à inclusão ou à exclusão de oferta em determinadas especialidades, em função de necessidades assistenciais detectadas da população do Rio de Janeiro.
Pelo que conversamos até agora com o Município e com o Estado, eles são amplamente favoráveis a uma racionalização do serviço prestado pelos hospitais, uma vez que eles também entendem que isso vai aumentar a oferta e sua qualidade.
Se a contratualização vai implicar uma mudança no perfil do hospital? Creio que, talvez, indiretamente. Na verdade, como já afirmado anteriormente, o Ministério da Saúde efetivamente deseja otimizar e racionalizar a oferta dos seus hospitais na cidade do Rio de Janeiro. Desejava isso já antes da contratualização. O novo compromisso, ao formalizar a relação entre os prestadores de serviço, os hospitais federais subordinados ao DGH e o gestor local, é um fator que, sem dúvida, facilitará a mudança do perfil em direção a uma maior racionalização e otimização dos serviços oferecidos, uma vez que o vínculo assim proporcionado exigirá que os serviços de saúde oferecidos correspondam às necessidades já identificadas pelo Gestor.
Rosamélia Cunha – Outras dificuldades que a gente precisa discutir e identificar com a Regulação, de modo formal e com atualizações periódicas, em uma constante troca de informações, são as características das demandas por serviços de saúde por áreas geográficas, pela natureza dos serviços, por especialidades etc. Na medida em que nossos hospitais são os que respondem pela maior parcela do atendimento de alta complexidade, quais as principais necessidades identificadas pelo Município e pelo Estado? Parece claro que a própria Regulação vai poder responder em parte a essas perguntas, e tais informações serão um avanço, um aprendizado, uma oportunidade de melhoria em relação à situação atual. Uma atuação conjunta tem o potencial de melhorar em muito a situação atual, por tudo o que já foi aqui exposto.
Luiz Augusto Vianna – Exatamente. A maior integração com os sistemas de regulação e a formalização da relação de prestação de serviço têm o potencial de, por exemplo, rapidamente identificar áreas onde há maior carência de vagas de primeira vez em uma determinada especialidade, assim como onde há um excesso de vagas.
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No atual contrato caberá ao DGH desempenhar algum papel específico no que tange ao monitoramento e avaliação das metas? A relação do DGH com os hospitais se modifica com a assinatura dos contratos? Como?
Luiz Augusto Vianna – Caberá ao DGH monitorar o cumprimento das metas, coordenar a prestação dos serviços e racionaliza-los. Como já afirmado, cabe ao DGH iniciar os esforços de organização com base no conceito de um Complexo Hospitalar.
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A Portaria GM n.1175 prevê a participação da SES/RJ no processo de contratualização? De que modo?
Luiz Augusto Vianna - O Município e o Estado participarão, junto com o DGH, que representará o Ministério da Saúde, da Comissão de Acompanhamento da Contratualização. Em outra vertente, a Regulação Unificada no Município do Rio de Janeiro (REUNI), entre as Secretarias Municipal e Estadual de Saúde, será a interlocutora com os hospitais federais, no que se refere à oferta de vagas. Como se percebe, a Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro necessariamente terá participação no processo de contratualização, principalmente no que se refere à alta complexidade.
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Mas não é difícil uma única Comissão para todos os Hospitais? A SMS acredita que deveriam ser Comissões individuais.
Luiz Augusto Vianna - Vamos descobrir juntos se a Comissão é viável do modo como foi inicialmente proposta pelo Ministério da Saúde. Talvez seja preciso fazer alguma adequação, e não será problema algum propor modificações que a tornem mais operacional, mais eficiente. Creio que, uma vez iniciada sua atividade, rapidamente descobriremos qual o melhor modelo a ser implantado.
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Como fica o fluxo de pacientes para internação eletiva?
Luiz Augusto Vianna - A regra da regulação não mudou, ela está em andamento. A contratualização vai aperfeiçoar a regulação pela obrigatoriedade formal que institui, inexistente antes.
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Para os usuários do sistema, o que pode mudar no atendimento em relação as suas necessidades? Melhoria do acesso? Atendimento mais integrado? Melhor qualidade da assistência? Maior transparência em relação às filas de espera?
Luís Augusto - No momento, saber que temos metas a serem atingidas formalizadas num documento, significa que temos a obrigação de oferecer uma produção mínima. Estaremos com parâmetros mínimos a serem cumpridos. Isso, obviamente, é muito bom.
Por outro lado, o próprio Documento Descritivo estabelece a necessidade de um esforço contínuo pelo aumento da produção, até alcançarmos um maior equilíbrio entre as necessidades identificadas e a oferta do conjunto de prestadores de serviços de saúde.
Internamente, vamos disseminar a cultura do compromisso, dos objetivos a serem alcançados, uma vez que acreditamos que podemos melhorar em muito este valor fundamental. Pretendemos fazer um plano de comunicação com o objetivo de envolver todos os servidores nesse esforço e divulgar as metas de cada setor.
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“Só existe um meio de fazer gestão, que é com base na informação qualificada”.
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Uma prática importante que eu acho que se aplica nesse caso é a ideia da contratualização interna. Na verdade esse contrato que é feito com outro ente, tem um rebatimento interno de maneira que não fique só um diretor responsabilizado por aquelas metas, a contratualização interna pode ser um passo a mais além da conversa. E pode ser objeto de cursos para a equipe.
Luiz Augusto Vianna – Uma vez pactuadas as metas, qual a parcela que cabe a cada setor do hospital? Cada responsável por uma área do hospital deve saber o que se espera dele. Uma vez que a própria chefia ajudou a estabelecer as metas a serem cumpridas por seu serviço ou setor, ela deve ser a primeira a se esforçar para cumprir. Na minha avaliação, estes são os principais trabalhos a serem realizados: implementar a cultura do compromisso, do trabalho com metas, dos objetivos pactuados a serem alcançados. Mas é forçoso reconhecer que, muitas vezes, as mudanças culturais, de valores, são as mais difíceis.
Rosamélia Cunha – Devemos elaborar um plano de comunicação e de motivação, adaptado a cada unidade. Nem sempre as informações de que dispõe a alta direção do hospital são divulgadas com a necessária capilaridade.
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Talvez isso induza a ideia de uma gestão colegiada dos hospitais?
Luiz Augusto Vianna – Os hospitais precisam fazer uma avaliação periódica com relação à sua própria produção. Aqui no DGH, criamos um boletim da produção de cada hospital e também um sumário da oferta para regulação, ambos com periodicidade mensal, e ambos também apresentando a evolução histórica de cada um dos diversos parâmetros coletados. O modelo está pronto e já iniciamos o envio para cada unidade subordinada ao DGH. Serão enviados para os diretores da unidade, seus coordenadores assistenciais e os chefes de serviços e setores assistenciais, tanto médicos quanto componentes das demais categorias das equipes de saúde.
Pretendemos que esses boletins não sejam meros números, mas que sejam acompanhados de comentários técnicos sobre o desempenho, sempre construtivos. Também significará aumento da transparência. Todo nosso esforço aqui no DGH tem sido no sentido de aprimorar a informação. Só existe um meio de fazer boa gestão, que é com base na informação qualificada.
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